• O que é nefrologia?
• A Sociedade Brasileira de Nefrologia Recomenda
• Quanto devemos ingerir de água? 1, 2, 3 litros ?
• Prevenção de Doença Renal Crônica
• Como substituir a função dos rins
• Cistos renais podem ser câncer ?
• Toxicidade renal durante tratamento do câncer de mama
• Complicações renais que afetam pacientes com câncer
• Pele na doença renal crônica
• Câncer de pele e transplante renal
• Como reduzir o consumo de sal da dieta
• Doença renal crônica nos pacientes com câncer
• Anemia no paciente oncológico com DRC
• Hipertensão durante tratamento do câncer
• Doença renal Crônica e idoso
• Proteinúria durante a jornada do paciente oncológico
• Toxicidade renal da Cisplatina
O que é nefrologia?
É uma especialidade médica dedicada ao diagnóstico e tratamento clínico das doenças do sistema urinário, principalmente o rim. O médico especializado nas doenças que afetam o sistema urinário chama – se nefrologista. E o exame mais simples para avaliar este tipo de doença chama-se creatinina, exame realizado através de uma coleta de sangue.
A Sociedade Brasileira de Nefrologia Recomenda
– Que pacientes com mais de 40 anos façam uma consulta médica anual com um nefrologista e realize exame de creatinina e urina 1
– Para pacientes com diabetes, pressão alta, histórico familiar de doenças renais, pedra nos rins, história de nefrites ou infecção na infância recomenda se consulta e seguimento do tratamento com um nefrologista
Quanto devemos ingerir de água? 1, 2, 3 litros ?
A resposta é: depende
depende do peso de cada paciente, recomendado 30ml/kg/dia (população geral)
depende da presença de outras doenças (cardíacas, renais)
pacientes com pedra nos rins (precisamos orientar a ingestão de água monitorando quantidade de xixi), doença renal crônica que fazem hemodiálise ou diálise (precisam restringir líquidos)
E você? Quanto bebe de água por dia ?
Litíase renal
É uma doença comum na prática médica, podendo ser sintomática (cólica renal e sangramento) ou assintomática (sem sintomas ou sintomas vagos). Decorre de distúrbios no metabolismo sendo os mais frequentes: aumento do cálcio na urina e redução do citrato na urina (este aqui inibe a formação do cálculo).
As medidas gerais de tratamento seriam:
– aumento da ingestão hídrica diária (sugerido pelo peso, 30-35ml/kg), preferencialmente água
– baixa ingestão de proteína animal
– baixo consumo de sódio (atenção aos alimentos industrializados, processados como embutidos e enlatados)
– manter uma dieta com consumo de cálcio normal ou alta
Para sabermos porque temos cálculos é necessário uma avaliação com nefrologista e realização de coleta de urina de 24h
A terapia medicamentosa será de acordo com o problema renal de cada paciente
Sal
O sódio é o principal elemento do sal de cozinha!
A dieta rica em sódio tem sido associada a doenças crônicas como hipertensão, doença renal crônica, doenças cardiovasculares, cálculo renal..
No consultório sempre conversamos sobre quanto comer de sal e como monitoramos esta ingesta através de exame de urina de 24h (aqui conseguimos acompanhar as mudanças no estilo de vida de cada paciente)
– use pouco sal no tempero das comidas (aumente o tempero com ervas, limão, pimenta, cebola, alho)
– evite alimentos processados (embutidos, enlatados, temperos e molhos prontos)
Converse com seu nefrologista e nutricionista.
Doença renal crônica
É definida pela presença de lesão renal ou diminuição da filtração do rim (aqui utilizamos o valor da creatinina) por 3 meses ou mais. Esta lesão renal se refere a alterações no ultrassom (como por exemplo cistos renais), no exame de urina (como perda de proteína na urina), no exame de biópsia renal…
O estágio inicial da doença renal crônica não traz sintomas para os pacientes.
As principais causas são: diabetes, e hipertensão.
Uma avaliação clínica, exame físico e exames complementares são fundamentais para o diagnóstico e a estratificação do risco de complicações.
Anti-inflamatórios e Rim
São medicações que podem causar efeitos colaterais principalmente em pacientes com doença renal (elevação da creatinina, alterações em eletrólitos como elevação do potássio).
Durante toda avaliação dos pacientes é de fundamental importância questionar sobre a presença de dor, e quais medicações que habitualmente faz uso.
Saber o estágio da doença renal e a presença de comorbidades é importante para devidas orientações quanto ao uso e riscos.
Pacientes em estágios iniciais da doença renal crônica (estágio 1 e 2), tem baixo risco no uso de tais medicações, já aqueles com estágio 4 tem risco moderado-alto.
Fundamental também, checar todas as demais medicações que cada paciente faz uso, risco maior naqueles em uso de diuréticos ou IECA//BRA.
Antes de tomar qualquer medicação, e principalmente os anti inflamatórios consulte o seu médico. Saiba qual estágio tem a sua doença renal crônica e qual melhor estratégia no controle de sua dor.
Câncer Mama
É o câncer mais frequente entre as mulheres, no entanto também pode acontecer nos homens.
Recentemente tive 2 experiências no consultório:
- Mulher 58 anos, com câncer de mama, fase inicial do tratamento, encaminhada por alteração de exame de urina (perda de proteína, hematúria, leucocitária), não indiquei biópsia renal. Melhora total de alterações com a remissão do câncer.
- Homem 50 anos, encaminhado por proteinúria nefrótica (8gr/24h), com função renal normal. Indiquei biópsia renal = glomerulonefrite membranosa! Em investigação de causas secundárias, encontramos uma neoplasia na mama. O mesmo foi tratado do câncer e houve remissão completa da perda de proteína na urina.
Outubro Rosa, alerta sobre a importância do diagnóstico precoce do câncer de mama e o cuidado com o paciente como um todo. Os 2 casos em questão, tiveram patologias renais associados a neoplasia mamária.
Câncer Renal
É a neoplasia que acomete os rins, sendo 2x mais comum em homens que em mulheres.
O tabagismo, a obesidade, a doença renal crônica são alguns fatores de risco associados.
O câncer renal pode NÃO apresentar sintoma, sendo descoberto em exames de rotina, de forma incidental.
Mas atenção deve ser dada, aos sintomas mais frequentes como: sangramento pela urina (hematúria), dor lombar ou abdominal.
E após seu diagnóstico estabelecido, o tipo de tratamento requer uma avaliação com tais especialistas:
– nefrologista
– Urologista
– Oncologista
Diagnóstico precoce é fundamental e determinante na melhor evolução clínica e preservação do funcionamento do rim.
Prevenção de Doença Renal Crônica
Como prevenir
É importante conhecer os fatores de riscos da doença renal. Evitar ou tratar estes fatores é a única forma de prevenção.
– praticar exercícios físicos
– evitar sal (atenção ao escondido em comidas processadas)
– não fumar
– não abusar de bebidas alcoólicas
– evitar uso de medicações sem prescrição médica (principalmente os anti inflamatórios)
– controle do peso
– controle da pressão arterial e glicemia
– realizar exames ao menos 1x ao ano (creatinina e urina tipo 1)
– consultar regularmente seu médico
Tratar todas as doenças associadas à doença renal: hipertensão, diabetes, câncer…
Como substituir a função dos rins
E quando os rins param de funcionar?
Um dos temas mais difíceis do consultório, quando iniciar e qual método escolher?
Existe 3 formas de substituir a função dos rins:
- Transplante renal – este é o tratamento de escolha, porém nem todos os pacientes estão aptos no início da falência do funcionamento dos rins.
- Hemodiálise – este realizado em clínicas e o paciente vai de 2 a 6x por semana a unidade (hoje também há a possibilidade de ser feito em domicílio)
- Diálise peritoneal – este é um tratamento domiciliar, realizado todos os dias (em geral noturna)
A escolha dos métodos dependerá da própria disponibilidade do método (muitas clinicas não dispõem por ex de diálise peritoneal), morbidades (hipertensão, cardiopatia, diabetes, câncer), situação do domicílio, idade, sexo, ou seja é necessário uma avaliação ampla do paciente.
Cistos renais podem ser câncer ?
Sim! Podem, mas vamos falar sobre cada um.
Os cistos são categorizados em simples e complexos.
Os cistos simples são benignos, assintomáticos, e raramente requerem tratamento.
Já os cistos complexos podem requerer imagem controle, biópsia e cirurgia.
O sistema de classificação de Bosniak foi criado para ajudar no diagnóstico e conduta dessas lesões renais, sendo o seguinte:
Categoria I e II – cisto simples, benignos (repetir ultrassom 6/12 meses para confirmar a estabilidade e o correto diagnóstico)
Categoria IIF – lesões indeterminadas, entre a classificação II ou III, sendo indicado nova imagem em 3 a 6 meses para documentar a estabilidade da lesão.
Categoria III e IV – são cistos complexos, cujo tratamento é cirúrgico, devido ao elevado risco de malignidade. Porém o cisto classe III, pode ser seguido com imagem ativamente, ou ser submetido a biópsia.
Sempre avaliar melhor conduta frente às características do paciente, comorbidades, menor expectativa de vida. A melhor conduta será a cirúrgica, mas o seguimento ativo para aqueles não candidatos deve ser considerado.
Carambola
Foi em 1993, no HC – UNESP Botucatu – SP a primeira descrição de 18 casos de intoxicação pela carambola. Após isso, o HC USP Ribeirão Preto traz a valiosa informação para literatura mundial da toxina envolvida na neurotoxicidade, a chamada Caramboxina, a qual independente da ação do ácido oxálico (rico nesta fruta em formato de estrela), explica as alterações neurológicas.
Os sintomas mais frequentes da intoxicação são soluços e vômitos, podendo ser graves com convulsão, coma e morte.
Compartilho neste post um fluxograma de um recente artigo sobre a Neurotoxicidade, e também Nefrotoxicidade após consumo desta fruta.
Esta toxina é dialisável, sendo o tratamento de escolha a hemodiálise.
Atenção : é proibido o consumo da mesma pelos pacientes renais crônicos em terapia dialítica …
Toxicidade renal durante tratamento do câncer de mama
Finalizando o outubro rosa
Durante o tratamento de inúmeras neoplasias, uma das grandes preocupações é em relação ao surgimento de insuficiência renal secundária ao tratamento.
Muitas vezes sendo necessário a suspensão do mesmo, o que compromete a resposta ao tratamento e redução da sobrevida dos pacientes.
Os chamados Inibidores da CDK 4/6 (abemaciclib, palbociclib, biociclos), são utilizados no tratamento do câncer de mama, e podem ocasionar elevação da creatinina.
A maioria dessas elevações são leves, e reversíveis após suspensão da medicação. Sendo conhecida como FALSAS lesões renais agudas (Pseudo LRA)!!
Esta elevação da creatinina se deve a inibição da sua secreção tubular. Isto acontece na grande maioria das vezes, sem alteração em outros marcadores de função renal como: ureia, cistatina C, clearance de cistatina C.
Então, neste grupo específico de pacientes sob tratamento com Inib CDK 4/6, com alterações da creatinina, o melhor seria discussão entre os especialistas, descartando outras causas de alteração, pedir e acompanhar função renal com outros marcadores (como cistatina C e clearance de cistatina C), para melhor tomada de decisão e seguimento.
Alguns artigos a seguir que falam mais sobre isso
Prurido urêmico
É muito comum nos pacientes renais crônicos em diálise peritoneal e hemodiálise, é um dos sintomas que mais comprometem a qualidade de vida destes pacientes.
O prurido comumente acomete as costas, mas pode também ocorrer nos braços, cabeça, e abdome. Os sintomas tendem a piorar à noite, no calor, com o suor, e tendem a amenizar com a prática da atividade física, temperaturas mais frias. Alguns pacientes podem ter piora durante a hemodiálise.
Sua causa ainda é desconhecida, e com isso difícil de ser tratado, mas sim, pode ser amenizado.
Não existe um único fator associado ao prurido, e o seu tratamento visa corrigir os inúmeros fatores envolvidos: ajustar a prescrição da diálise quando possível, corrigir doenças da paratireoide (controle do fósforo), pele seca, elevação do magnésio e alumínio.
Tratamento:
– Otimizar terapia dialítica (hemodiálise ou diálise peritoneal)
– Otimizar tratamento (controle do fósforo e do PTH)
– Uso regular de hidratantes ou analgésicos tópicos (capsaicina)
– Uso de anti histamínicos (hidroxizina) ou medicações orais como gabapentina ou pregabalina
O melhor tratamento deve ser baseado de forma individual, de acordo com a avaliação do seu médico. Primeiro passo é tentar diagnosticar sua possível causa e fatores envolvidos. E sim, o transplante renal é a terapia definitiva para o prurido urêmico.
Converse com seu médico.
Câncer de próstata
É o câncer mais comum entre os homens, sendo as manifestações clínicas frequentemente ausentes no momento do diagnóstico.
No tempo do diagnóstico 78% apresentam doença localizada.
O diagnóstico do câncer de próstata é baseado na histologia obtida pela biópsia prostática. O exame físico e PSA alterados torna o caso suspeito e não faz diagnóstico. Os valores do PSA na avaliação de rotina e sua elevação nos anos seguintes podem ajudar a determinar o risco de câncer.
A melhor estratégia frente a suspeita, necessita de uma avaliação e seguimento com O Urologista.
O câncer de próstata pode afetar os rins em situações de doença avançada, com quadros de obstrução mecânica das vias urinárias, levando a necessidade de sondagem vesical e algumas vezes hemodiálise.
Complicações renais que afetam pacientes com câncer
As complicações renais nos pacientes oncológicos, vão desde a própria neoplasia (por exemplo mieloma múltiplo), até o tratamento empregado para inúmeros tipos de cânceres.
Os principais motivos na primeira consulta com o nefrologista são:
- Distúrbios de eletrólitos (DHE) – potássio (k) baixo, fósforo (P) baixo, sódio (Na) baixo, magnésio (mg) baixo, cálcio elevado (Ca)
- Hipertensão e proteinúria
- Elevação da creatinina
Os exames iniciais nesta abordagem seriam:
– Eletrólitos no sangue e urina
– Auto anticorpos
– Urina 1, proteinúria, microalbuminúria
– Imagem renal
O conjunto das informações da anamnese, exame físico, exames nos guiará para provável complicação secundária: da própria neoplasia, do seu tratamento (químico convencional, molecular e imunoterapia, radioterapia), e de doenças crônicas de base.
Diálise Peritoneal
A diálise peritoneal (DP) é uma das formas de substituir a função do rim para tratamento da doença renal crônica fase G5, assim como em pacientes com insuficiência renal aguda.
Quem pode fazer?
– Em princípio todos exceto:
– Falta de uma membrana peritoneal funcionante (contra indicação absoluta – pacientes com inúmeras cirurgias, aderências..)
– Paciente sem condição cognitiva ou sem cuidador para executar o tratamento
– Obesidade com paciente sem diurese, ostomizados, doença policística renal com rins gigantes são contra indicações relativas
Quando fazer a diálise ?
– nos pacientes com doenças crônicas, tem-se implementado em sistemas de saúde o “DP First”… ou seja deveria ser o 1º método para iniciar o tratamento da doença
– nos pacientes agudos, internados, graves, tendo sido mostrado em alguns trabalhos com resultados semelhantes quando comparados ao tratamento de hemodiálise intermitente ou contínuo. No entanto, em países desenvolvidos, não tem sido usado com frequência. Salvo durante a pandemia, onde o número de pacientes com falência renal superou a capacidade de suporte de muitas unidades no mundo.
Onde fazer?
– o tratamento de diálise peritoneal tem inúmeras modalidades, a chamada CAPD (o próprio paciente ou cuidador faz suas trocas de forma manual de 3-4 xx por dia), CAPD (diálise noturna, onde o paciente é conectado a uma máquina durante o sono), ou seja, este tratamento é feito no domicílio dos pacientes.
– E sim, naqueles internados, em UTI, faz se no hospital, e também em situações onde o paciente que já faz sua DP domiciliar, interna e poderá manter se sob diálise peritoneal.
Quer em domicílio ou dentro do hospital, é de fundamental necessidade o treinamento e conhecimento da técnica. Visando melhor sobrevida e qualidade de vida do paciente em tratamento.
Hemodiálise
É uma das formas de substituir a função do rim para tratamento da doença renal crônica fase G5, podendo ser feita no hospital, em clínicas ambulatoriais e , também, domiciliar.
Sim, é possível.
Um grupo particular hoje de pacientes estão fazendo hemodiálise no domicílio, como por exemplo aqueles muito tempo hospitalizado, com mobilidade reduzida, no intuito de desospitalizar, mantendo a segurança e qualidade de vida do paciente.
É uma realidade para os convênios, alguns, ou quando custeado pelo próprio paciente.
A hemodiálise no domicílio compartilha de algumas similaridades com a já conhecida diálise peritoneal (hoje tratamento feito em casa pelos pacientes). Feita no domicílio, em alguns países feita pelo próprio paciente (aqui dependerá do tipo de máquina disponível)
A hemodiálise domiciliar (HHD) pode ser feita com máquinas específicas para domicílio (Fresenius 2008K@home e a NxStage home dialysis machine), ou qualquer máquina de hemodiálise convencional hoje utilizada no tratamento dentro das clínicas.
Para tornar possível esta modalidade de tratamento é necessário avaliação por equipe de multiprofissionais (médico, enfermeiro, psicólogos, nutricionistas, assistente social, técnicos especializados em tratamento e controle da água), com intuito de checar a viabilidade e segurança do método no domicílio !!
Converse com seu médico.
Fibras e vegetais
Dieta “plant-based”?
São definidas como a dieta que enfatiza o consumo de alimentos vegetais
(frutas, vegetais, sementes, grãos, azeite) e pode ou não incluir o consumo pequeno a moderado de carnes, peixe, frutos do mar e laticínios.
Ex de dietas “plant-based”
dieta vegana
dieta vegetariana
dieta DASH
dieta mediterrânea
dieta okinawan
A base da pirâmide alimentar rica em vegetais e fibras está associado:
– preservação da filtração glomerular (tratamento adjuvante da doença renal crônica)
– cuidado com a doença óssea
– melhora da sensibilidade à insulina
– redução da sarcopenia
E o risco de hipercalemia (elevação do potássio)?
A maioria dos trabalhos vem mostrando o perigo do potássio daqueles alimentos processados (aditivos), que não podem ser reduzidos (por ex pelo cozimento), a não ser excluído da dieta.
Sim, o cozimento dos vegetais conseguem reduzir cerca de 75% do potássio contido nestes alimentos.
Dicas
– compre alimentos vegetais para preparar em casa (total controle sobre o preparo)
– selecione os produtos certos (fresco é melhor, evite sucos, evite ultraprocessados)
– leia os rótulos (aqui descobrimentos os alimentos bons e ruins)
Esteja conectado com seu médico e nutricionista para orientações individuais !!
Hipertensão Arterial
Hipertensão arterial
Um dos principais problemas da prática clínica diária do nefrologista no manejo dos pacientes com doença renal crônica.
Segundo o colégio americano de cardiologia defini-se:
estágio 1 : 130 a 139/80 a 89 mmHg
estágio 2 : maior 140/90 mmHg
pressão normal = <120/80 mmHg
Antes do tratamento, a correta medida de pressão e devidas orientações ao paciente para consulta são fundamentais. Veja a figura seguinte.
O tratamento da hipertensão:
- Base de todos os tratamentos = mudança do estilo de vida (dieta pobre em sal- ingestão menor que 2gr de sódio/dia atividade física – 150 min por semana)
- Primeiras medicações sugeridas
Inibidores da ECA (enalapril) ou BRA (losartana)
Bloqueador do canal de cálcio (anlodipino) – BBC
Diurético tiazídico (clortalidona)
Se necessário combinação de fármacos
– IECA ou BRA + BBC + diurético
De acordo com Guidelines (código 2021), não se recomenda a associação de losartana (BRA) com captopril (IECA), pelo maior risco de elevação do potássio.
Atenção com condições como hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada, aqui a MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) poderá ser muito útil no melhor diagnóstico e tratamento.
Transplante de medula óssea
As disfunções renais pós transplante de medula óssea (TMO) são um grande desafio na prática clínica do nefrologista, desde o diagnóstico etiológico ao manejo clínico destes pacientes.
Nas figuras que se seguem mostram as principais causas no contexto da doença renal aguda e doença renal crônica.
Doença renal aguda
Algumas dicas básicas do dia a dia na avaliação inicial do paciente pós TMO:
quantos dias do TMO, maior frequência do surgimento de disfunção renal nos primeiros 30 dias (variando de 10 a 40 dias)
qual tipo de transplante, alogênico x autólogo, mieloablativo x não mieloablativo, sendo os alogênico mieloablativos de maior risco para desenvolver lesão renal (podendo chegar a 70% de incidência)
Causas
- Pré renal (náuseas, vômitos – doença do enxerto x hospedeiro GVHD), uso de diuréticos, falência cardíaca, síndrome de obstrução sinusoidal SOS
- Microangiopatia trombótica (MAT): secundária a medicações como inib de calcineurina e GVHD
- Nefrite tubulointersticial: secundário a medicações, infecções (adenovírus, polyomavirus)
- Injúria tubular aguda: sepse, SOS, GVHD, lise tumoral, toxicidade de drogas (antibióticos, antivirais), contraste
– Investigar e tratar infecções virais (adenovírus e poliomavírus => cistite hemorrágica)
– Exames => Ur, cr, eletrólitos, urina 1, gasometria venosa, provas de hemólise com pesquisa de esquizócitos, função hepática, DHL, albumina, imagem vias urinárias, biópsia renal
Doença renal crônica
Fatores de risco (lesão aguda prévia, idosos, exposição a inib de calcineurina, GVHD, MAT)
– A microangiopatia trombótica pode também está presente
– Síndrome nefrótica apesar de rara, tipicamente se desenvolve no 6º mês pós TMO sendo a mais comum doença glomerular a glomerulonefrite membranosa e doença de lesão mínima. Aqui nos casos de membranosa, o anti-PLA2R foi negativo, e a maioria dos pacientes apresentavam GVHD crônico.
Pele na doença renal crônica
As manifestações cutâneas na doença renal crônica são comuns e em geral começam a surgir com uma filtração glomerular < 15 ml/min, fase G5 da doença.
Nas figuras seguintes mostram algumas destas manifestações. E o pronto diagnóstico é fundamental para tratamento, e melhor qualidade de vida do paciente.
Xerose cutânea – pele seca, em geral vem acompanhada por coceira agravada pelo calor. Podem vir associadas a escoriações.
Dermatose perfurante adquirida – de etiologia não clara ainda, pode ser mais frequente em diabéticos, hipotireoidismo, doenças hepáticas. Em geral surgem no couro cabeludo, tronco e nádegas.
Calcifilaxia – é uma vasculopatia com depósito de cálcio. Associado ao hiperparatireoidismo, comumente observado em mulheres com diabetes, obesidade, uso de anticoagulantes (marevan), câncer. São lesões dolorosas, em geral surgem úlceras bilaterais em membros, pontas de dedo, na figura vemos o estágio precoce (maioria não diagnosticada) e avançada.
Alterações também em couro cabeludo, unhas, e mucosas devem ser identificadas e tratadas.
A avaliação conjunta com o dermatologista é fundamental, informações quanto à doença, medicações, adequação da diálise e doenças associadas ajudam no diagnóstico.
Polifarmácia
Polifarmácia é definida como o uso de 5 ou mais medicações regulares, ou 6 ou mais. E a polifarmácia é muito comum naqueles pacientes com múltiplas morbidades (definida como a presença de 2 ou mais doenças crônicas coexistentes)
É de fundamental importância que o médico assistente tente fazer o controle no número de medicações para tratamento de doenças múltiplas, visto que tem sido associado a maior número de hospitalizações, mortalidade, e risco de progressão da doença renal crônica.
Neste estudo do CJASN, foi mais associado à morte, riscos cardiovasculares e progressão da doença renal crônica a hiper polifarmácia (mais de 10 medicações de uso regular).
A de prescrição de medicações vem ganhando atenção em termos de identificar e retirar medicações inapropriadas no tratamento do paciente.
Fiquem atentos ao porquê da necessidade de mais e mais medicações para tratamento de múltiplas doenças.
Câncer de pele e transplante renal
O câncer de pele é o câncer mais comum nos receptores de transplante renal e é mais agressivo nesta população comparado a população geral.
Os mais comuns tipos de câncer são:
– CEC (carcinoma espinocelular)
– CBC (carcinoma basocelular)
– Sarcoma de kaposi
– Melanoma maligno
A causa do câncer de pele envolve uma complexa interação de fatores:
exposição solar
infecção pelo HPV
câncer de pele pré transplante
idade (>50 anos)
raça
sexo (> masculino)
medicações imunossupressores (principalmente ciclosporina e azatioprina)
Em relação à população geral, os transplantados renais têm um risco 250 vezes maior de ter carcinoma espinocelular, e 5-8 vezes maior de melanoma.
O tratamento dependerá do tipo de câncer de pele, da extensão da lesão (se localizada ou com metástase), do tipo de medicação imunossupressora.
A prevenção é importante, exame periódico destes pacientes, diagnosticando lesões pequenas e localizadas, e ajustando as medicações imunossupressoras quando possível.
– Auto exame mensal
– Exame pele corpo inteiro 6 ou 12 meses por dermatologista (principalmente naqueles com alto risco)
Como reduzir o consumo de sal da dieta
A dieta rica em sódio tem sido associada a doenças crônicas como hipertensão, doença renal crônica, doenças cardiovasculares e cálculo renal.
Dicas para reduzir o consumo de sal
coma alimentos frescos, cozinhe em casa
evite carnes salgadas processadas (salame, charque, presuntos), prefira carne fresca, frango, ovos, proteína vegetal
de preferência a lanches pobre em sal, como as frutas
evite temperos prontos, exagere nas ervas, pimentas
quando comer fora de casa, peça molho a parte
evite molhos do tipo shoyo, prefira limão, vinagre
prefira manteiga sem sal, azeite
SEMPRE leia os rótulos! Recomendo um app chamado : Desrotulando = passa o código de barras do produto alimentar e ele te mostra os aditivos, quantidade de sal!!
Onco-Nefrologia
É uma nova subespecialidade da nefrologia que reconhece as importantes interseções da doença renal no paciente oncológico.
As principais apresentações da doença renal seriam :
LRA (lesão renal aguda)
DHE (distúrbios de eletrólitos – sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio)
DRC (doença renal crônica)
Alterações urinárias, doenças glomerulares
Na LRA, avaliamos e separamos as alterações relacionando ao:
Câncer (obstrução urinária pelo tumor, infiltração renal – mieloma e leucemia)
Tratamento do câncer, que pode ser cirúrgico, quimioterapia, imunoterapia e CART T, com características individuais de surgimento e acometimento.
Outras (aqui irá englobar intercorrências de doenças de base como diabetes, cardíaca, sepse, uso medicações tóxicas e contraste)
O risco do paciente com câncer ter uma LRA (lesão renal aguda) no primeiro ano do diagnóstico é de 17.5% e 27% em 5 anos.
As neoplasias com maior risco de LRA são: renal, mieloma, câncer hepático, leucemias e linfomas.
A missão do onco nefrologista é ajudar o time de cuidado do paciente com câncer identificar, tratar, e se possível prevenir problemas renais.
Doença renal crônica nos pacientes com câncer
Estudos observacionais têm sugerido maior incidência de câncer nos pacientes com DRC. Em adição, novas e mais efetivas terapias têm aumentado a sobrevida dos pacientes, e estes podem desenvolver DRC como resultado direto do próprio tumor e/ou do seu tratamento.
Esta ligação entre câncer e DRC, pode ser explicada por inúmeros mecanismos (arraste para o lado). Uma vez que a doença renal surja em um paciente com câncer, isto pode limitar opções de quimioterapia por conta dos eventos adversos, limitar o uso de contraste.
Os fatores de risco para DRC são:
específico do paciente (comorbidades)
específico do câncer (infiltração, síndromes paraneoplásicas, hipercalcemia..)
específico da terapia anti câncer (quimioterapia, lise tumoral, nefrectomia)
A DRC cria um microambiente inflamatório e oxidativo propício para desenvolvimento do câncer. O tipo de câncer nesta população é sexo-dependente: sendo hepático, bexiga e renal os três mais comuns em homens, enquanto bexiga, renal e mama em mulheres.
Existe então uma relação bidirecional. O maior risco de câncer em pacientes com DRC, e maior risco de DRC em pacientes com câncer
Anemia no paciente oncológico com DRC
A anemia é um sintoma comum em pacientes com câncer e doença renal.
Seu tratamento deverá ser feito com intuito de melhorar o status funcional e sintomas dos doentes. Sua presença tem sido ligada a um pobre prognóstico em várias malignidades.
Pode ser causado:
pela própria neoplasia
pelo tratamento do câncer
outras causas (deficiência de ferro, vitaminas – b12, folato, perdas sanguíneas, doença renal crônica – DRC)
Segue o fluxo ao lado e vê os benefícios e como usar a eritropoietina (ESAs) – agentes que estimulam a eritropoiese (alfa epoetina, darbepoetina..)
A anemia tem que ser:
– sintomática
– anemia deve esta associada a quimioterapia (controvérsia aqui se apenas para aqueles em tratamento paliativo)
– anemia sem quimioterapia, se o paciente tem por ex DRC
atenção aos riscos : trombótico, e hipertensão
Hipertensão durante tratamento do câncer
A hipertensão arterial é um dos frequentes motivos da consulta com o nefrologista nos pacientes com câncer durante seu tratamento.
Habitualmente vemos queda da pressão, ou redução da necessidade do uso de anti has nesta população de pacientes durante sua jornada de tratamento, principalmente quando estão recebendo quimioterapia. Muitas vezes pela menor ingestão alimentar, ou sintomas decorrentes do próprio tratamento (diarreia, vômitos).
A hipertensão em geral está associada com algumas classes de drogas a conhecer:
– quimioterapia convencional (principalmente com uso da gencitabina)
– agentes moleculares (anti VEGF e os inibidores tirosina quinase)
Na figura seguinte mostro algumas destas drogas
A necessidade do uso de medicações anti-has em geral ocorre durante seu tratamento, e a pressão tende a normalizar após suspensão da terapia.
Atenção deve ser dada a presença de proteinúria e elevação da creatinina.
Doença renal Crônica e idoso
Alterações fisiológicas x Doença renal crônica (DRC)
A população de idosos muitas vezes recebe o diagnóstico de DRC pelo fato de apresentarem taxa de filtração glomerular < 60 ml/min. Esta é sim uma das formas de se definir a DRC, no entanto com o envelhecimento existe a perda fisiológica da função renal, sem ter doença. Apenas um processo fisiológico.
A partir dos 40 anos, reduzimos nossa filtração renal em 1 ml/min/ano de forma fisiológica.
Como então podemos tentar diferenciar estas 2 situações:
– Clearance creatinina 45-60ml/min, sem dano estrutural no rim (cistos, rim único, rim em ferradura, etc), sem albuminúria = envelhecimento renal fisiológico
– Clearance creatinina 45-60 ml/min, com albuminúria (>30 mg/gr) = DRC
Esta diferenciação é importante, principalmente nos pacientes > 65 anos. Os alvos de tratamento serão outros, e as complicações que seguem o diagnóstico da DRC também serão diferentes!
Proteinúria durante a jornada do paciente oncológico
A proteinúria é um dos principais motivos no atendimento destes pacientes.
E quando nos deparamos devemos pensar em inúmeras situações clínicas que podem causar a perda de proteína pela urina.
Avaliação e racional:
– Proteinúria paraneoplásica (quando a neoplasia causa uma glomerulopatia – principal seria a membranosa, rim do mieloma)
– Proteinúria secundária a terapia anti câncer (um dos exemplos clássicos que vamos falar hoje seria o bevacizumabe, conhecido como avastin da classe dos inibidores da VEGF)
– Proteinúria secundária a outras doenças (diabetes, hipertensão, glomerulopatias primárias ou secundárias a doenças não câncer)
Nos post a seguir, mostro como conduzir a proteinúria que surge durante o tratamento com o avastin (bevacizumabe). Muito frequente, é reversível quando a exposição ao medicamento é interrompida, na sua grande maioria vem associado a hipertensão.
O exato mecanismo causador da proteinúria ainda não é conhecido, mas naqueles que foram submetidos a biópsia renal, encontramos: microangiopatia trombótica, glomerulopatia colapsante, crioglobulinemia e glomerulonefrite por imunocomplexos.
Nefrectomia
O tratamento definitivo do câncer de células renais é a nefrectomia radical ou parcial.
Os fatores que irão influenciar a escolha do tipo da cirurgia são:
Localização do tumor (massas centrais a nefrectomia radical é indicada)
Tamanho (sendo preferido a nefrectomia total quando lesões > 7cm)
Presença de rim único (preferência por nefrectomia parcial se lesões < 7cm)
Presença de doença renal prévia (preferência por nefrectomia parcial)
Tumor associado com trombose de veia renal, ou cava inferior (nefrectomia radical)
A seguir existe uma inter-relação entre as lesões agudas pós cirúrgica, perda de néfrons, e posterior risco de doença renal de novo ou progressão naqueles já com doença renal pré cirurgia, associado ainda a fatores de riscos conhecidos como: tabagismo, obesidade, hipertensão, diabetes, idade.
E depois um gráfico comparando maior risco de perda da função renal quando da nefrectomia radical x parcial !
Sempre que possível deverá ser escolhido o método cirúrgico parcial.
E para aqueles sem condições de cirurgia, há ainda alternativas como a ablação térmica (idosos, presença de de múltiplas morbidades)
Infecção urinária
A cistite de repetição é definida por mais de 2 episódios em 6 meses, ou mais de 3 em 12 meses.
A cistite de repetição é comum entre as mulheres, mesmo jovens, saudáveis que têm trato urinário anatomicamente normal.
Em mulheres com cistite de repetição, o uso de antibióticos é o principal fator de risco para o surgimento de resistência bacteriana.
Então, o que fazer além do uso de antibióticos no contexto de prevenção de novos episódios de infecção ?
orientar ingesta de líquidos, em geral sugerindo 2-3litros por dia
modificar métodos anticonceptivos (não usar métodos que usem espermicida)
esvaziamento da bexiga pós coito
higiene, limpar se de frente para trás
estrogênio tópico para mulheres pós menopausa
Outras medidas com benefício ainda não confirmado:
– produtos à base de cranberry, probióticos, cystex (metenamina), D mannose
Converse com seu neurologista, urologista e ginecologista
Imunoterapia
A imunoterapia é hoje amplamente utilizada no tratamento de vários tipos de câncer. Sendo primeiramente aprovado para uso no melanoma e no câncer de pulmão!
A imunoterapia super estimula o sistema imunológico contra o tumor, no entanto está ação não é específica a células tumorais, está super estimulação do sistema imune não controlada, leva a reações chamadas imuno-adversas. Aqui que entra o rim!
Recentes estudos têm mostrado que durante o tratamento com imunoterapia, pode ocorrer lesão renal aguda, e quando os pacientes são submetidos a exame de biópsia renal, o encontro mais comum é a chamada NEFRITE TÚBULO INTERSTICIAL!
Quanto mais amplamente a imunoterapia é utilizada maior número de diferentes lesões são diagnosticadas, e aqui se faz necessário a diferenciação se estas alterações são:
– Da imunoterapia
– Da própria neoplasia
– Ou medicações outras utilizadas pelo paciente (antibióticos, anti inflamatórios, antiácidos…)
É fundamental exames pré imune de urina e de sangue (uréia, creatinina, potássio, sódio, fósforo), para reconhecermos de forma precoce e atuar prontamente com o intuito de preservar função é manter o paciente sob tratamento anti tumor.
Quando acontece
– tempo médio 14 semanas após início
Com que frequência acontece
– 2 a 5%
– Eventos graves = raro
Gravidez x Rim
A gestação normal é caracterizada por mudanças em quase todos os órgãos no intuito de acomodar as demandas do feto.
No rim, ocorrem mudanças funcionais e estruturais.
A saber:
Tamanho do rim: aumenta em 1-1.5cm durante a gravidez
Pode ocorrer dilatação das vias urinárias, por efeito da progesterona e compressão mecânica dos ureteres, ocorre em 80% das gestantes. Início no 2º trimestre e se resolve 6-12 semanas pós parto.
Aumento do clearance de creatinina no primeiro mês da gestação! Aqui nesta população de pacientes as fórmulas de cálculos do clearance não se aplicam. Nas gestantes, o padrão ouro é a medida do clearance com urina 24h
Hiponatremia parece ser de causa hormonal, e deve ser investigada se sódio < 130.
Proteinúria = 100 a 200mg/dia pode ocorrer, e se maior > 300mg/dia deverá ser investigado (atenção em gestação de gêmeos, onde podemos ter maior perda de proteína e não ser patológico)
Glicosúria ocorre em pelo menos 50% das gestantes
Sintomas = aumento frequência nas idas ao banheiro durante o dia (> 7 vezes/dia) ou nocturia (>2 vezes/noite); urgência e incontinência, são comuns.
As mudanças fisiológicas induzidas pela gravidez retornam ao status prévio em 4-6 semanas pós parto, menos a incontinência urinária que pode ainda persistir.
Toxicidade renal da Cisplatina
A Cisplatina é um quimioterápico utilizado amplamente no tratamento de inúmeros cânceres ! E é uma medicação tóxica ao rim.
Há trabalhos que descrevem cerca de 68% de lesão renal de qualquer grau, e 20% de lesão grave. Além disso, tem um efeito negativo na sobrevida e na função renal em longo prazo.
Todos os pacientes que irão ser submetido a exposição à Cisplatina, recebe profilaxia com soro, magnésio e potássio. Faça assim SF 1000ml + 20 mec cloreto de potássio + 2gr sulfato de magnésio.
Limitar o uso de outras drogas sabidamente nefrotóxicas também é indicado = AINEs, antibióticos, contraste.
Reduzir a dose da cisplatina, se não houver prejuízo no tratamento do câncer.
No entanto, a lesão aguda e o risco de doença renal crônica tem continuado prevalecente nesta população de pacientes expostos.
Recente trabalho do JASN, sugere que o uso dos agonistas da Renalase possa proteger contra a lesão renal induzida pela Cisplatina (diminuindo a morte celular e melhorando a viabilidade do túbulo renal).
A importância do surgimento de classes de drogas que protejam, previnam a lesão renal, e a possibilidade de manutenção do tratamento da neoplasia do paciente, com isso aumentando sua sobrevida.
Os cistos são categorizados em simples e complexos.
Os cistos simples são benignos, assintomáticos, e raramente requerem tratamento.
Já os cistos complexos podem requerer imagem controle, biópsia e cirurgia.
Estão podemos classificá los em tais categorias:
Categoria I e II – cisto simples, benignos (repetir ultrassom 6/12 meses para confirmar a estabilidade e o correto diagnóstico)
Categoria IIF – lesões indeterminadas, entre classificação II ou III, sendo indicado nova imagem em 3 a 6 meses para documentar a estabilidade da lesão.
Categoria III e IV – são cistos complexos, cujo tratamento é cirúrgico, devido ao elevado risco de malignidade. Porém o cisto classe III, pode ser seguido com imagem ativamente, ou ser submetido a biópsia.
Sempre avaliar melhor conduta frente às características do paciente, comorbidades, menor expectativa de vida. A melhor conduta será a cirúrgica, mas o seguimento ativo para aqueles não candidatos deve ser considerado.
Hipertensão gestacional
Cenário de surgimento de pressão elevada (maior 140/90mmHg) em pelo menos 2 medidas com intervalo de 4h após a 20ª semana gestacional, em pacientes previamente normotensas e:
– sem perda de proteína na urina
– sem características de pré eclâmpsia (plaquetopenia, insuficiência renal, elevação de enzimas hepáticas, edema de pulmão, e sintomas visuais e cerebrais)
Pontos chaves:
- Estabelecer o diagnóstico correto
- Determinar o início do tratamento e o alvo no controle da pressão
- Evitar drogas que possam afetar a vitalidade fetal
- Determinar o tempo ótimo do parto
Medicações que podem ser usadas: labetalol (evitar em asmáticas), hidralazina, nifedipino, metildopa
Medicações que não devem ser usadas: atenolol, propranolol, inib IECA E BRA (losartana, captopril), aldactone, nitroprussiato.
E sim, orientar: atividade física e dieta.
Hemodiálise Incremental
Muitos pacientes com doença renal em estágio avançado ou G5 tem algum grau de função renal residual ou nativo.
Para este grupo selecionado de pacientes tem sido proposto menor dose, quantidade de hemodiálise semanal. Para estes pacientes o alvo da dose semanal de hemodiálise é adicionado o clearance renal residual. Este método de prescrição no qual se adiciona o quanto o paciente ainda urina é chamado de hemodiálise incremental. Aqui podemos reduzir o tempo da sessão, ou a frequência das sessões (ao invés de 3x, 2x por semana).
Arrasta e vê as indicações
A conversa do nefrologista com o paciente renal deverá ser sempre clara, acolhedora, mostrando para o mesmo a jornada em que está se iniciando. Explicando todos os benefícios e malefícios de cada momento. E iniciar devagar seu tratamento de hemodiálise (para aqueles que estejam dentro dos critérios), tem sido proposto pelos experts, tendo muitos benefícios: melhor qualidade de vida, menos complicações associadas ao acesso vascular, melhor preservação desta função nativa dos rins.
Devemos sempre tentar focar na qualidade de Vida dos nossos pacientes.
Converse com seu nefrologista !!
Sódio
A dieta rica em sódio tem sido associada a doenças crônicas como hipertensão, doença renal crônica, doenças cardiovasculares, cálculo renal.
No consultório sempre conversamos sobre quanto comer de sal e como monitoramos esta ingesta através de exame de urina de 24h (aqui conseguimos acompanhar as mudanças no estilo de vida de cada paciente)
use pouco sal no tempero das comidas (aumente o tempero com ervas, limão, pimenta, cebola, alho)
evite alimentos processados (embutidos, enlatados, temperos e molhos prontos)
evite refrigerantes, sucos de caixinhas
Converse com seu nefrologista e nutricionista
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Prevenção da doença renal
É importante conhecer os fatores de riscos da doença renal. Evitar ou tratar estes fatores é a única forma de prevenção.
praticar exercícios físicos
evitar sal (atenção ao escondido em comidas processadas)
não fumar
não abusar de bebidas alcoólicas
evitar uso de medicações sem prescrição médica (principalmente os anti inflamatórios)
controle do peso
controle da pressão arterial e glicemia
realizar exames ao menos 1x ano (creatinina e urina tipo 1)
consultar regularmente seu médico
Mieloma múltiplo e Rim
O mieloma corresponde a cerca de 17% das neoplasias hematológicas. Sendo mais frequente na faixa etária : 65-74 anos.
Dentro das possíveis apresentações clínicas do mieloma, a insuficiência renal está dentro delas.
C – Cálcio elevado
R – insuficiência Renal
A – Anemia
B – doença óssea (Bone)
Tanto a doença renal aguda, como a doença renal crônica são comuns no mieloma. Podendo acometer estes pacientes em 50% dos casos, em algum momento da sua jornada.
O foco de grande atenção precisa ser dado a recuperação da função renal nos pacientes com lesão renal aguda grave, visto sua reduzida sobrevida (cerca de 10 meses).
A mais comum apresentação é: nefropatia por
Cilindros (rim do mieloma)
Atenção sempre a prevenção da lesão renal nesta população de pacientes. Corrigir todos os possíveis fatores tóxicos (infecção, desidratação, hipercalcemia, não usar contraste e AINEs).
Tratamento: terapia anti mieloma (quimioterapia)
Cannabis e rim
Pacientes com insuficiência renal experimentam uma variedade de sintomas que comprometem sua qualidade de vida. As terapias disponíveis são limitadas e frequentemente resultam em pobres resultados.
Há um crescente interesse nos derivados canabinóides (THC e CBD), para tratar estes sintomas !
Os receptores canabinóides são amplamente expressados no corpo, em especial no sistema nervoso e imune. Podendo ter efeitos ansiolíticos, anti eméticos, analgésico e anti inflamatórios!!
Com base nisso, e com base em estudos em outras populações de pacientes, pode ser os canabinóides promissores no controle dos sintomas da doença renal como: prurido, dor neuropática, insônia, síndrome das pernas inquietas.
No entanto, está população de renais foi excluída dos ensaios clínicos, e maiores estudos são necessários para as prescrições de doses seguras, tolerabilidade e controles dos efeitos adversos
A seguir as apresentações com as respectivas indicações aprovadas hoje!
E os receptores com suas possíveis ações
Função hepática deve ser monitorada quando do uso dos derivados canabinoides
Converse com seu médico
A diálise peritoneal
A diálise peritoneal (DP) é uma das formas de substituir a função do rim para tratamento da doença renal crônica
Quem pode fazer?
– Em princípio TODOS exceto:
– Falta de uma membrana peritoneal funcionante (contra indicação absoluta – pacientes com inúmeras cirurgias, aderências..)
PORQUE SIM?
método que preserva patrimônio vascular (veias) do paciente em sua jornada de tratamento
porque é domiciliar, proporcionando melhor qualidade de vida, conforto
pode ser feita pelo próprio paciente
pode ser feita durante o sono
técnica fácil de ser executada
mesmos resultados clínicos quando comparada a tradicional hemodiálise
tratamento indolor
paciente pode viajar, e todo o material entregue pela empresa responsável no seu lugar de destino (inclusive viagens internacionais)
Converse com seu nefrologista e entenda o melhor tratamento para sua etapa na jornada do tratamento da Doença Renal Crônica
Contra indicações:
– Falta de uma membrana peritoneal funcionante (contra indicação absoluta – pacientes com inúmeras cirurgias, aderências..)
– Paciente sem condição cognitiva ou sem cuidador para executar o tratamento
Contra indicação relativa:
– Obesidade com paciente sem diurese, ostomizados, doença policística renal com rins gigantes
Na prática, os pacientes candidatos ao tratamento domiciliar precisam ser avaliados por especialistas com expertise no método, capaz de selecionar os pacientes com o intuito de aumentar sua sobrevida, tempo no método e qualidade de vida !
Converse com seu médico
Litíase renal
É uma doença prevalente na população mundial, acometendo 10-20%. Decorre de distúrbios no metabolismo sendo os mais frequentes: aumento do cálcio na urina e redução do citrato na urina (este aqui inibe a formação do cálculo)
As medidas gerais de tratamento seriam:
aumento da ingestão hídrica diária (sugerido pelo peso, 30-35ml/kg), preferencialmente água
baixa ingestão de proteína animal
baixo consumo de sódio (atenção aos alimentos industrializados, processados como embutidos e enlatados)
manter uma dieta com consumo de cálcio normal ou alta
Para sabemos porque temos cálculos é necessário uma avaliação com nefrologista e realização de coleta de urina de 24h
A terapia medicamentosa será de acordo com o problema renal de cada paciente
Omeprazol e Imunoterapia
A imunoterapia tem sido amplamente utilizada para tratamento de inúmeros tipos de câncer.
Durante seu tratamento poderão surgir reações adversas – as chamadas reações adversas imunomediadas
E não poderia faltar o rim, como possível sítio de lesão. Pode acontecer: elevação da creatinina, perda de proteína, alterações nos eletrólitos (potássio, sódio, fósforo).
Prevenção e vigilância no pré tratamento, durante e após, são de extrema importância.
E um dos pontos de tentar reduzir o risco de lesão no rim, é limitar o uso de alguns medicamentos, a saber: o popular omeprazol. Mas apenas ele? Não, todos os Inib de bomba de prótons (esomeprazol, pantoprazol) devem ser interrompidos, salvo quando seu uso é indicado formalmente.
Os trabalhos têm mostrado associação independente com risco de elevação da creatinina nos pacientes que estão em Imuno e uso concomitante destas medicações.
Converse com seu nefrologista e oncologista